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运用计算机分析医疗机构套取医保基金的审计方法
2016-11-30 09:11:52
    当前,随着全民医保的快速推进,医保覆盖面不断扩大,各级政府财政补助标准不断提高,医保基金筹资规模不断扩大,这笔钱必须管好用好,因为它是老百姓的“保命钱”。部分医疗机构却对医保基金这块“肥肉”虎视眈眈,在利益驱动下,各种骗保招数悉数出现。
    在本次对某县的医保审计过程中,为了审查医保基金的运行情况,审计组对医院、卫生院进行了延伸调查。医院收费项目多,医保结算信息量大,为了得到疑点线索,审计组先对电子数据展开了计算机分析。采用的主要数据分析方法有重点审查多次住院的病人、对比分析药品耗材入库数据和医保实际结算数据等数据分析方法,得到一些疑点线索,查出了虚假住院、串换品种、虚报数量等问题。
方法一:重点审查多次住院的病人
    针对虚假住院问题,应重点关注报销金额大的和住院次数多的。针对当地多次住院的问题比较突出,所以这次审计中重点审查了多次住院的情况。
    步骤一:对审计年度的住院记录进行汇总,得到在单个医疗机构住院次数超过5次的住院病人列表。
    步骤二:先关注列表中医疗机构的人员,通过工作单位字段,筛选出多次住院的医疗机构人员,核实疑点人员住院期间是否正常上班。查看医院考勤记录、住院当月工资发放情况和调查询问有关人员,以此核算医疗机构人员虚假住院的问题。
    步骤三:重点关注列表中出现次数多的医疗机构,查看明细,对多次住院而无重大疾病的人员,抽查病历,发现患者的病历和医保实际结算的诊疗项目、用药存在不相符的情况。病历中有的诊疗项目、药品未出现在医保结算记录中,结算记录中的部分项目在病历中未见,有的检查记录的日期和住院日期不相符。从而通过病历造假和对疑点住院病人的调查,锁定了虚假住院的问题。
    方法二:对比分析药品耗材入库数据和医保结算数据
    对比药品耗材进货量与医保结算量的差异,可初步判定医院虚计数量、串换项目骗取医保基金的规模。药品耗材是最直接的突破口,虚假诊疗由于没有实物证据难以查实取证,而药品耗材则不然,虚假使用药品耗材形成的医保结算药品数量与医院进货的实物量之间必然存在不平衡关系,从药品耗材采购的原始单据入手,对比医保结算药品数据,锁定几种品种深入追查,可初步判定虚假使用药品耗材、串换品种骗取医保基金的规模。
    步骤一:从医保中心提取要调查医院在审计年度的“住院报销情况表”和“门诊报销情况表”,按收费项目名称、编码进行分类汇总,得出医院与医保结算的各类收费项目的数量、单价、金额。类似的SQL语句如下:
    SELECT  [编码] [项目名称],[计价单位], sum([金额])/sum([数量])  [单价] ,   sum([数量]) [数量],sum([金额]) [金额],sum([医保范围费用]) [可报金额]
    into [住院报销情况汇总表]
   FROM [dbo].[住院报销情况表]
   group by [编码] [项目名称],[计价单位],
    order by sum([金额]) desc
    步骤二:对医院提供的药品耗材入库的电子数据进行整理,按药品耗材名称、规格进行分类汇总,得出药品耗材的数量、单价、金额。类似的SQL语句如下: 
  select [名称]      ,[单位]     ,sum([数量] )   [数量] ,
  sum([零售价金额])/ sum([数量] )   [零售价] ,sum([零售价金额]) [零售价金额]
  FROM  [药品材料入库]
  group by  [名称]      ,[单位]
 order by sum([零售价金额]) desc
    步骤三:对比分析“报销情况汇总表” 和“药品材料入库汇总表”, 查看药品耗材是否存在串换品种、虚报数量。两张表都按金额大小进行排序,主要关注金额较大的品种。对比数量和金额,发现进货数量或金额远远少于与医保结算的为审计疑点。如抽查某医院与医保结算金额较大的注射用奥美拉唑钠、一次性注射器等15种药品耗材,发现有7种药品耗材存在出库量与医保报销量有较大差异,结合医院的库存盘点表,确定虚报的金额合计127.33万元。
    步骤四:分析“报销情况汇总表”,根据诊疗项目与药品耗材之间的数量勾稽关系,查看是否存在虚报诊疗项目。如某医院“静脉输液”的数量远高于“输液器”的数量,根据这一线索抽查病人结算明细,发现“静脉输液”项目未按规定计数,虚报了结算数量。
    近年以来,医保基金的规模越来越大,医疗机构套取医保基金的方式也越来越隐蔽,通过传统的审计方法很难发现问题。但只要审计人员开拓思维,创新思路,深入调查了解,善于把握细节,运用计算机分析与内审外调相结合,就容易找到有价值的线索,发现隐藏的问题。(黄冈市黄州区审计局  倪志鹏)